No existe un único criterio a la hora de clasificar las ENM ya que puede hacerse desde el punto de vista fisiopatológico, clínico o bien dar prioridad a otros conceptos como la forma de transmisión hereditaria. Actualmente tiene interés la clasificación basada en la biología molecular, lo que permite la creación de nuevos subtipos dentro de un mismo conjunto de síntomas.
La clasificación de las Enfermedades Neuromusculares va cambiando a medida que se conocen nuevos hallazgos sobre las causas de cada una de ellas. Por lo tanto, esta categorización puede variar con los nuevos avances biomédicos.
En la clasificación que se expone continuación no se incluyen las enfermedades neuromusculares secundarias (tóxicas, endocrinas, infecciosas, medicamentosas?) ni las alteraciones asociadas a problemas sensitivos y/o del sistema nervioso central.
Los principales tipos de enfermedades neuromusculares son:
Distrofias Musculares:
Las distrofias musculares (DM) afectan predominantemente al músculo estriado y son debidas a un defecto alguna de las proteínas que forman parte de la fibra muscular, ya sean estructurales o enzimáticas (ejemplos son la distrofina calpaína, merosina y emerina, entre otras).
Dentro de este grupo se distinguen varias categorías:
1. Distrofinopatías:
Son distrofias musculares progresivas que se caracterizan por anomalías moleculares de la distrofina, una de las principales proteínas que mantienen la estructura de la fibra muscular. Tienen una forma de trasmisión ligada al cromosoma X, por lo que la trasmiten las mujeres y la manifiestan clínicamente los hombres.
Dentro de este subgrupo existen varias formas clínicas:
A. Distrofia Muscular de Duchenne:
Se caracteriza por una debilidad progresiva de la cintura pélvica en la infancia (a partir de los 2 ó 3 años). Las características de la postura que adopta el niño son: Torso hacia atrás, marcha dandinante, dificultad para subir las escaleras.
Suele haber una pérdida de la marcha entre los 10 y los 13 años y una agravación y generalización de la afectación muscular, incluidos y el músculo cardíaco. A partir de la adolescencia, suele requerir asistencia respiratoria.
B. Distrofia muscular de Becker:
Los síntomas son muy parecidos a los de la DM de Duchenne, aunque su intensidad es menor y su aparición es más tardía.
La progresión es más lenta y la esperanza de vida es más prolongada que el fenotipo Duchenne.
C. Otras:
Se trata de fenotipos más leves en cuanto a la afectación del músculo esquelético (mialgias y calambres, portadoras sintomáticas, hiperCKemia) aunque todas pueden asociar de forma más o menos predominante afectación cardiaca, incluso de forma aislada. Estas formas no experimentan una pérdida de la marcha.
2. Distrofias musculares congénitas:
Son distrofias musculares que por alteración de proteínas musculares que se manifiestan clínicamente desde el nacimiento o en los primeros meses de vida. Cursan con hipotonía, debilidad de los músculos de los miembros y del tronco, y pueden asociar otro tipo manifestaciones como retracciones musculares, malformaciones oculares o alteraciones de la sustancia blanca cerebral. El modo de herencia es variable.
Dentro de este subgrupo destacamos:
A. Distrofias musculares congénitas por déficit de merosina
Se caracterizan por retraso en el desarrollo motor con desarrollo intelectual normal. Existe ausencia de merosina en la biopsia muscular.
B. Distrofia muscular de Fukuyama.
Cursa con retraso mental asociado. Su evolución es, a menudo, letal durante la infancia.
C. Síndrome de Walker-Warburg y síndrome MEB(Músculo-Ojo-Cerebro)
Se caracteriza por graves malformaciones oculares y cerebrales asociadas. Su evolución depende de las lesiones cerebrales.
3. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss:
Es una distrofia muscular progresiva con patrón de herencia autosómico dominante que suele manifestarse entre la 1º y 2º década de la vida. Se caracteriza por la aparición de retracciones del bíceps, del tendón de Aquiles y de los músculos cervicales posteriores. Cursa con debilidad muscular húmero-peroneal y afectación cardíaca: arritmias, problemas de conducción o insuficiencia de la función ventricular, que pueden ser letales si no se detectan y se tratan
Su progresión es lenta con aparición de debilidad muscular en hombros y brazos.
4. Distrofias musculares de cinturas (LGMD):
Se trata del grupo más heterogéneo desde el punto de vista clínico como molecular. Inicialmente se agruparon bajo este nombre aquellas distrofias musculares con debilidad fundamental de la cintura pelviana o escapular, y que no correspondían al fenotipo Duchenne o facioescapulohumeral. Se dividen en dos grandes grupos según su modo de herencia autosómico dominante (LGMD1) o recesivo (LGMD2).Las formas más graves suelen corresponder al grupo de las recesivas, como las debidas al déficit de sarcoglicanos, calpaína o disferlina. En el grupo de las dominantes existen formas más leves, incluyendo hiperCKemia asintomática (como sucede en algunas formas por déficit de caveolina-3).
5. Distrofia muscular facioescápulo humeral:
Es una de las distrofias musculares más frecuentes, y tiene un patrón de herencia autosómico dominante. Suele manifestarse en la juventud, aunque existen formas de inicio más tardío y la penetrancia es variable. Se caracteriza por la presencia de debilidad y atrofia de los músculos de la cara y de la cintura escapular: movilidad facial reducida, dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, hombros caídos hacia delante y omóplatos prominentes.
Los glúteos y músculos anteriores de la pierna están afectados.
Su evolución es muy lenta con frecuentes períodos de estabilización.
La esperanza de vida es normal a pesar de que la incapacidad funcional es, a menudo, grave.
6. Distrofia muscular oculofaríngea
Es una distrofia muscular progresiva que aparece en la edad adulta (entre 40 y 60 años) y se caracteriza por caída de los párpados y dificultad para tragar los alimentos (disfagia). Su evolución es lenta con agravación progresiva de las limitaciones funcionales. Tanto la ptosis como la disfagia pueden tratarse de forma quirúrgica mediante intervenciones relativamente sencillas.
7. Miopatía de Bethlem
Se trata de una distrofia muscular progresiva, con patrón de herencia autosómico recesivo que se produce por déficit del colágeno VI. Suele manifestarse en la 1º década con retracciones articulares importantes, de codos, aquíleas e interfalángicas y que va progresa hacia debilidad muscular que afecta más a los músculos proximales que a los distales y a los extensores más que a los flexores.
Suele existir afectación respiratoria importante y la afectación funcional es variable. La forma autosómica dominante da lugar a la Distrofia Muscular Congénita tipo Ullrich, muy grave.
8. Sarcoglicanopatías
Son distrofias musculares progresivas caracterizadas por la ausencia de un sarcoglicano (a,b,d,g) asociado a la distrofina, visible en la biopsia muscular.
Cursan con debilidad muscular, que aparece en la infancia en la raíz de los miembros, especialmente de las piernas.
Existe una gran variedad clínica: formas graves con empeoramiento progresivo implicando la pérdida de la marcha y formas más moderadas caracterizadas por la persistencia de una fatiga importante.
Miopatías distales:
Son un grupo de enfermedades con patrón de herencia autosómico recesivo o dominante. La afectación es predominantemente en la musculatura distal de miembros inferiores, y según el tipo será afectará fundamentalmente al compartimento anterior o posterior de las piernas. Algunas de ellas se caracterizan por presenta vacuolas ribeteadas en la biopsia muscular.
Son progresivas (los síntomas se gravan con el paso del tiempo) con una afectación de los músculos ascendente, pero el ritmo de evolución es moderado.
Dentro de este grupo se encuentran:
- Miopatía distal de tipo Welander
- Miopatía distal de tipo Markesbery-Griggs
- Miopatía distal de tipo Miyoshi.
- Miopatía distal de tipo Nonaka.
Miopatías congénitas:
Dentro de este grupo se distinguen varios tipos de enfermedades, con patrón de herencia variable. Estas enfermedades se producen por un defecto en el desarrollo del músculo, lo cual produce unas alteraciones características en la biopsia muscular, específicas de cada uno de los tipos de miopatía congénita. Suelen diagnosticarse poco después del nacimiento (de ahí lo de congénitas) al observar que el bebé se mueve poco, está débil y adopta posiciones anormales o no se alimenta correctamente.
Algunos tipos pueden aparecen en la infancia, la adolescencia o la edad adulta.
Dentro de este grupo se encuentran:
- Miopatía congénita nemalínica (Nemaline myopathies)
Se caracteriza por la aparición de una hipotonía generalizada y difusa con afectación de manos, pies, tronco y cara.
En el lactante, existen variantes en las que los músculos respiratorios se ven afectados.
El déficit no es evolutivo y, en general, causa invalidez moderada, en particular en los niños mayores y en los adultos.
En ocasiones aparece un déficit importante con deformaciones ortopédicas, insuficiencia respiratoria y problemas de deglución.
Miopatía congénita ?central core?
Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular predominante en los hombros y en la pelvis. El inicio de la deambulación suele ser tardío.
En ocasiones existe dificultad para correr, para subir escaleras y escoliosis (desviación de la columna vertebral).
La afectación no es progresiva produciendo una invalidez moderada.
Miopatía congénita centronuclear
Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular de las piernas y de la cara.
Suele haber un retraso en el comienzo de la marcha.
Su evolución es variable y la enfermedad puede causar distintos grados de invalidez.
Miopatía congénita miotubular
Cursa con una hipotonía en el recién nacido e insuficiencia respiratoria importante.
El afectado suele fallecer en las primeras semanas de vida.
Miopatía congénita con minicores
Se caracteriza por una hipotonía neonatal e inmovilidad de la cara. En ocasiones existe deformación del tórax y de los pies, e incluso a veces afección cardíaca.
Su evolución es muy variable, más o menos lenta.
Distrofia miotónica de Steinert
Es la distrofia muscular más frecuente. Tiene una herencia autosómica dominante, y se produce el fenómeno de anticipación: los síntomas suelen aparecer de forma más precoz y suelen ser más graves en generaciones sucesivas. Existen formas congénitas (muy graves y a menudo letales) y formas de inicio más tardío.
Se caracteriza por la aparición de una debilidad progresiva de los músculos faciales, elevadores de párpados (existe ptosis), bulbares (suele existir disfagia) distales de extremidades rigidez miotónica. Lo que caracteriza y da nombre a esta enfermedad es la dificultad para relajar los músculos después de una contracción mantenida, lo que se denomina ?fenómeno miotónico?.
Es habitual la presencia de cataratas, calvicie y anomalías endocrinas, hormonales y cardíacas (imprescindible hacer un seguimiento cardiaco periódico).
Su evolución es variable y puede llegar a alcanzar un estado de gran invalidez a los 15 o 20 años tras su aparición.
Miotonías congénitas:
Se manifiestan desde el nacimiento o en la infancia.
Dentro de este grupo se encuentran:
- Miotonías congénitas: autosómica recesiva (o tipo Becker, más grave) y autosómica dominante (o tipo Thomsen, más leve).
Es una miotonía difusa que se agrava con el frío y mejora con el movimiento (después de una contracción, aparece una lentitud anormal de la relajación muscular referida como contractura muscular).
Se trata de enfermedades no progresivas que producen una invalidez, en general, moderada durante toda la vida.
Miotonía condrodistrófica (síndrome de Schwartz? Jampel)
Es una miotonía, en ocasiones dolorosa, asociada a problemas del crecimiento. Por eso, son frecuentes las deformaciones esqueléticas.
Parálisis periódicas familiares
Dentro de este grupo se encuentran:
- Adinamia episódica de Gamstorp y enfermedad de Westphal
Se manifiesta con episodios de parálisis, con una duración y frecuencia variables. Afectan a los cuatro miembros, y son provocados por: el descanso tras el ejercicio, una comida muy salada y/o rica en azúcares, la exposición al frío, un episodio febril o un traumatismo físico o psíquico. En general, no existen molestias entre las crisis.
Se observa una mejoría con la edad: desaparición de las crisis hacia los 40 ? 50 años.
Paramiotonía de Eulenburg
Miotonía persistente con el ejercicio, que se agrava visiblemente con el frío y va acompañada de debilidad muscular. Es una afectación estable.
Enfermedades musculares inflamatorias
Se trata de un grupo de enfermedades adquiridas (no hereditarias) de causa inmunológica.
Dentro de este grupo encontramos:
- Polimiositis y Dermatomiositis
Son enfermedades inflamatorias del músculo que aparecen en la infancia o en la edad adulta.
Se caracterizan por la presencia de mialgias y debilidad de los músculos predominantemente proximales (hombros, pelvis y cuello).Suele aparecer una erupción eritematosa en la cara y en la parte alta del tronco (en la dermatomiositis).
Su evolución es variable, aunque a menudo suele ser rápida, y grave si no se tratan. Lo más importante es que se trata de enfermedades tratables, y suelen responder bien a inmunosupresores.
Miositis por cuerpos de inclusión
Es una enfermedad inflamatoria del músculo con un comienzo insidioso en la edad adulta. Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular y amiotrofia proximal de los miembros inferiores, en general simétricos, de musculatura flexora de la mano y de músculos bulbares (es frecuente la disfagia) A pesar de ser una enfermedad de supuesta etiología inmune no responde bien a ninguno de los tratamientos ensayados.
Miositis Osificante progresiva:
Es una enfermedad que se manifiesta en la infancia. Se producen crisis de osificación de los músculos que se vuelven ?duros como piedras? (el hueso empieza a comer al músculo). Estas osificaciones producen limitaciones articulares y deformidades.
Su evolución se produce por brotes o por crisis a lo largo de toda la vida.
Miopatías metabólicas:
Se trata de un grupo de enfermedades genéticamente determinadas, cuya base etiopatogénica es la dificultad para obtener energía por parte de la fibra muscular.
Este grupo se clasifica, a su vez, en 3 subgrupos:
1. Miopatías mitocondriales:
Son miopatías metabólicas que aparecen en la primera infancia o en la edad adulta (según el tipo).
En la mayoría de los casos, aparece debilidad permanente de los músculos de los ojos (caída palpebral o ptosis) con o sin afección muscular de los miembros. También es frecuente la presencia de fatigabilidad, a menudo dolorosa con el esfuerzo. Puede aparecer, de forma progresiva, oftalmoplejía.
Los afectados suelen tener dificultad para alimentarse y problemas de deglución (en las formas graves). Su evolución es variable según la gravedad del tipo, aunque la mayoría no causan demasiada invalidez.
En las formas graves, es posible una afección cerebral que pueda causar problemas de equilibrio, epilepsia y/o parálisis.
2. Lipidosis musculares:
Son miopatías metabólicas que aparecen en el recién nacido, en la infancia o en la edad adulta, según la forma.
En este subgrupo encontramos:
A. Déficit de carnitina
Aparece una debilidad muscular proximal, progresiva, con episodios de hipoglucemia, en ocasiones asociada a cardiopatía. Su recuperación es posible con un tratamiento adecuado e individualizado.
B. Déficit de carnitina palmitiltransferasa de tipo II (CPT II)
Cursa con debilidad muscular. Se produce una afección cardíaca (miocardiopatía o arritmias) y afección hepática. La recuperación es posible con un tratamiento adecuado e individualizado.
C. Déficit de acil CoA deshidrogenasa
Tiene una afectación similar a la del déficit de CPT II. Es una miopatía global o proximal (forma leve del adulto). La recuperación es posible con un tratamiento adecuado e individualizado.
D. Déficit parcial de CPT II
Cursa con calambres y mioglobulinuria intensos, prolongados y paroxísticos al realizar esfuerzos. En ocasiones, se aprecian dolores permanentes. La recuperación es posible entre las crisis. A veces, la afectación es progresiva.
3. Glucogenosis musculares:
Se trata de miopatías metabólicas que pueden aparecer a cualquier edad: desde la infancia a la edad adulta.
Suelen cursar con fatiga muscular, dolores al realizar esfuerzo y calambres.
Dentro de este subgrupo encontramos:
A. Enfermedades de Mc Ardle
Se caracteriza por la intolerancia al esfuerzo (calambres al realizar ejercicio) con recuperación tras el reposo. En ocasiones, la debilidad muscular es permanente. Su evolución a menudo es estable, pero a veces, grave.
B. Enfermedad de Pompe
En la forma infantil, cursa con hipotonía y con afectaciones cardíaca y hepática. Suele aparecer debilidad respiratoria. El Fallecimiento se produce antes de los 2 años.
En la forma juvenil, aparece debilidad muscular con dificultades motrices y respiratorias. Su evolución es variable.
En la edad adulta, la debilidad muscular es moderada. Su evolución es lenta, compatible con una vida prolongada. Desde hace unos años es posible tratarla reponiendo de forma intravenosa la proteína defectuosa en estos pacientes.
Enfermedades de la unión neuromuscular:
Este grupo, se divide, su vez, en 2 categoría fundamentales:
A- Enfermedades de la unión NM adquiridas
1. Miastenia Gravis:
Se trata de una enfermedad de causa inmunológica, producida por la presencia de anticuerpos contra componentes de la membrana postsináptica de la unión neuromuscular. Es una enfermedad que puede manifestarse a cualquier edad, aunque lo más frecuente es entre los 20 y 30 años en las mujeres y entre los 40 y 60 en los hombres.
Se caracteriza por presentar una debilidad muscular de intensidad y duración variables que pueden afectar a cualquier músculo. Esta debilidad puede aumentar con el esfuerzo y/o con la repetición del movimiento.
Su evolución es variable, con remisiones o exacerbaciones. Se trata con inmunosupresores
2. Síndrome de Eaton-Lambert:
Es una enfermedad debida a anticuerpos contra componentes de la membrana presináptica de la unión neuromuscular. En un porcentaje elevado de las ocasiones se trata de una enfermedad paraneoplásica, por lo que se debe descartar la presencia de un cáncer oculto (especialmente de pulmón). Produce debilidad en MMII, y alteraciones autonómicas (impotencia, estreñimiento?)
3. Síndromes miasténicos congénitos:
Se trata de enfermedades genéticamente determinadas, que aparecen desde el nacimiento. Se caracterizan por la presencia de fatiga anormal debida a una debilidad muscular localizada o generalizada.
Algunas formas responden de forma parcial a tratamiento con anticolinestrásicos.
Existe una forma adulta de posible comienzo tardío (el síndrome del canal lento).
Amiotrofias espinales:
Las Amiotrofias espinales constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la pérdida o degeneración de las neuronas del asta anterior de la médula espinal. El mal funcionamiento de estas neuronas hace que el impulso nervioso no pueda transmitirse correctamente y, por tanto, los movimientos y el tono muscular se ven afectados. Inicialmente, están mas afectados los músculos proximales y la debilidad en los miembros inferiores suele ser generalmente mayor que la de los miembros superiores.
Existen diferentes tipos de Amiotrofias espinales, todas con patrones de herencia autosómico recesivo:
1. Amiotrofias espinales infantiles tipos I
Su inicio es antes de los 6 meses de edad y son niños con una debilidad tan intensa que no llegan a sentarse. Se caracteriza por presentar una debilidad simétrica de los músculos proximales y del tronco, extendiéndose hacia las extremidades.
Aparece una parálisis de los músculos intercostales. Son frecuentes las afecciones respiratorias.
Puede existir afectación del tronco cerebral (con un inicio antes de los 3 meses) con riesgo de muerte súbita.
Su evolución es grave a pesar del tratamiento especializado.
2. Amiotrofia espinal infantil tipo II
Su inicio se produce después de los 6 meses de edad, y son niños que llegan a poder sentarse, aunque no adquieren la marcha. Cursa con una debilidad simétrica de los músculos proximales y del tronco. Puede haber una posible afectación de los músculos intercostales inferiores. Su evolución es estable tras una fase de agravación.
3. Amiotrofia espinal infantil tipo III
Su inicio se produce hacia el final de la infancia o principio de la adolescencia.
Cursa con debilidad de los músculos proximales, y aunque llegan a adquirir la marcha lo hacen con dificultad. Suele haber dificultad para levantarse del suelo y para subir escaleras. Su evolución es variable, habitualmente lenta.
4. Amiotrofia espinal del adulto tipo IV
Su inicio se produce en la edad adulta. Cursa con parálisis y atrofia de los músculos distales de las piernas. Pueden existir dificultades respiratorias y debilidad de los músculos de los muslos y de los antebrazos.
Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras (enfermedades de Charcot-Marie-Tooth):
Las neuropatías hereditarias forman un grupo muy frecuente de enfermedades genéticas. Las formas más conocidas son aquellas que se heredan de forma autosómica dominante, que afectan a la mielina de los nervios y se manifiestan en la infancia (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A) Esta forma se caracteriza por presentar amiotrofia distal de las piernas y los brazos. Es frecuente una debilidad muscular que produce problemas en la marcha. Suelen aparecer problemas de la sensibilidad profunda y superficial, dolores y, frecuentemente, pie cavo. La gravedad de la afectación es muy variable.
Su evolución es lentamente progresiva. La limitación funcional es muy variable de un individuo a otro.