España es el país de Europa con una mayor participación en ensayos clínicos de nuevos medicamentos. Sin embargo, en el ámbito de la investigación médica, existe una preocupación persistente: la infrarrepresentación de ciertas poblaciones en los ensayos clínicos, una problemática que debería abordarse para garantizar que los tratamientos desarrollados sean seguros y efectivos para todos los grupos de pacientes. Así lo sostiene la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).

«Los estudios de fase III deben reflejar la diversidad de la población que finalmente recibirá el medicamento,» explica Eloy Ferreras, gestor de Investigación Clínica en el Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ de Madrid. Sin embargo, la realidad es que grupos como los niños, ancianos, mujeres embarazadas y personas con comorbilidades están a menudo excluidos de estos estudios cruciales.

«Esto crea una brecha significativa en nuestra comprensión de cómo estos medicamentos afectan a diferentes segmentos de la población,» añade el Antonio J. Carcas Sansuán, jefe del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario La Paz. «La consecuencia es que los médicos deben tomar decisiones basadas en datos incompletos, lo que puede comprometer la seguridad y eficacia del tratamiento».

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Principal consecuencia de la infrarrepresentación

Los criterios de inclusión y exclusión que se incorporan en el diseño de los estudios clínicos se asientan en dos pilares fundamentales. En primer lugar, se debe proteger la salud y el bienestar de los participantes en los ensayos clínicos, como consideración fundamental para la realización de un ensayo. Además, es necesario asegurar la validez de los datos obtenidos. Ambas consideraciones se han de tener en cuenta a la hora de valorar, entre otras cosas, las características de la población que se va a incluir en el estudio.

La principal consecuencia de la infrarrepresentación de un grupo determinado en la investigación clínica es la potencial falta de alternativas terapéuticas con sólida evidencia científica a la que, en ocasiones, se tienen que enfrentar los médicos. En estos casos, los facultativos deben recurrir a la prescripción de medicamentos que no han sido evaluados específicamente en esas poblaciones, viéndose obligados, por ejemplo, a realizar ajustes de dosis sobre la base de su experiencia, pero no de datos científicos, para adecuarlos a las necesidades de su paciente.

Evitar exponer a riesgos a niños y ancianos

Ambos facultativos de la SEFC han reconocido la dificultad de abarcar, incluso en los estudios de fases tardías, la enorme diversidad y complejidad de circunstancias individuales que presentan los pacientes en la población real. Por ello, incluso después de recibir la aprobación para su comercialización, el estudio de los medicamentos no se detiene, sino que se establecen sistemas de farmacovigilancia para recabar información sobre posibles reacciones adversas en la práctica clínica real, y se realizan los llamados estudios posautorización.

El enfoque tradicional, con una perspectiva ética, ha sido evitar exponer a los riesgos de la investigación clínica a poblaciones especialmente vulnerables, principalmente cuando se trataba de investigación en población pediátrica. Este paradigma se ha modificado y las autoridades reguladoras ya exigen que todo medicamento que se presente para su aprobación cuente con un plan de investigación pediátrica si es previsible su utilización en esta población. Además, en estos momentos, se defiende la inclusión de los niños como parte activa en el proceso de consentimiento informado, haciéndoles partícipes, si su edad y capacidades lo permiten, en el proceso de decisión.

Cuando se trata de población anciana, no se suele incluir en las fases tempranas de desarrollo; sin embargo, en los ensayos de etapas posteriores se intenta que la participación sea lo más representativa posible de la población de pacientes que va a recibir el medicamento. La participación de ancianos puede verse obstaculizada por circunstancias como su estado de salud, medicaciones concomitantes o patologías concurrentes que puedan interferir, tener efectos desconocidos o generar confusión sobre los datos obtenidos en un estudio.

En el caso de los ancianos, dejando de lado el caso en el que su capacidad de decisión estuviera disminuida, bien fuera por una merma en sus capacidades cognitivas o por encontrarse en situación de dependencia, las consideraciones éticas no serían diferentes a las del resto de la población. Por tanto, los argumentos clínicos, científicos y médicos serían elementos cruciales a la hora de incluir a pacientes de edad avanzada.

Mujeres embarazada y en fase de lactancia

La inclusión de mujeres embarazadas en los ensayos clínicos presenta problemas éticos, morales y legales muy específicos que tienen que ver, por un lado, con la exposición de estas poblaciones a los riesgos inherentes a la investigación clínica y, por otro, con la capacidad de comprender esos riesgos y las implicaciones de un estudio y poder dar su consentimiento informado y voluntario.

La legislación actual que regula la realización de ensayos clínicos a nivel europeo establece unas restricciones adicionales para estos casos. Si no se esperase un potencial beneficio, el ensayo quedaría restringido al caso de que no pudiese realizarse en otras poblaciones y el riesgo se considerase mínimo, tanto para la mujer como para el feto.

Recomendaciones para mejorar la inclusión

Las recomendaciones de los facultativos de la SEFC para mejorar la inclusión de poblaciones vulnerables en ensayos clínicos tienen varios frentes. Primero, desde el punto de vista regulatorio, se deben establecer directrices claras e incentivos para la inclusión de poblaciones vulnerables en el diseño de los ensayos clínicos.

Un ejemplo es el reglamento europeo 1901/2006, que establece el plan de investigación pediátrica como requisito que garantice la generación de datos necesarios para determinar las condiciones en las que un medicamento puede ser autorizado para su administración a la población pediátrica. En este sentido, las agencias reguladoras americana y europea FDA y EMA han comenzado a tomar la representatividad de la población en los ensayos clínicos como un punto a tener en cuenta a la hora de su diseño.

Por otro lado, se ha de hacer partícipe a la industria farmacéutica para que, siguiendo las directrices marcadas por las agencias y considerando todos los aspectos éticos y legales, se involucren en la búsqueda de la máxima representatividad en los ensayos clínicos e incluyan en sus planes de desarrollo de medicamentos a estas poblaciones.

Y, por último, los médicos de la SEFC han apelado a la indispensable participación de la ciudadanía. Una parte fundamental para conseguir que estas poblaciones se incluyan en el desarrollo de medicamentos es la comunicación y la pedagogía, fundamentales para llegar a estas poblaciones y que estén informadas y puedan ser involucradas e incluso proactivas en cuanto a su participación en los ensayos clínicos. En este sentido, juegan un papel destacado los médicos, especialmente los de Atención Primaria, y las asociaciones de pacientes.